Hälsoformulär Fyll i så utförligt du kan innan ditt besök. Du kommer att gå igenom hälsoformuläret med din Akupunktör vid första besöket. Ditt namn Kön KvinnaManNeutral Postadress Personnummer Telefon E-post Civilstånd GiftOgiftVill inte uppge Antal barn Är du gravid? JaNej Sysselsättning ArbetarArbetslösStuderarPensionär Hur hittade du oss? HemsidanAnnonsGoogleFacebookBokadirektBekant Vanor och livsstil motion Hur ofta avsätter du tid för motion? ggr/månad Hur aktiv är du i ditt vardagliga liv? (Bortsett träning) MycketLagomLiteInte alls Stress Upplever du en negativ stress i din livssituation? JaNej Sömn Har du god nattsömn? JaNej Kost Försöker du äta hälsosamt? JaNej Beskriv hur du mår just nu. Tänk att du lägger ihop allt som påverkar ditt välmående till ett värde på skalan 1 - 5, med 1 för dåligt och 5 för toppen. 12345 fysisk hälsa - eventuella smärtor/skador Har du varit med om någon olycka/händelse där du skadat dig så att du behövde uppsöka läkarvård eller som kan ha gett dig bestående skador/men? (beskriv typ, tidpunkt etc.) smärta Var har du ont/besvär? Typ av smärta? MolandeMuskelkrampSkärandeStickerBrinnandeAvdomnadÖmma punkter När startade besvären? Hur uppstod symptomen? PlötsligtSmygande Hur ofta har du din smärta? (kryssa in något av nedanstående alternativ) Hela tiden4-5 dagar/vecka1-4 ggr/månad1-6 ggr/år Påverkar smärtan? ArbeteSömnFritidDagliga rutiner Påverkar smärtan din förmåga att? SittaStåPromeneraBöja digLigga ned Vad gör du som gör det värre? Gradera smärtan när den är som värst: 12345678910 Vad vad kan du göra för att lindra smärtan? Gradera smärtan när den är som minst: 12345678910 din eventuella behandlingshistoria Har du fått behandling för några av dina besvär? (läkemedel, operation, sjukgymnastik, kiropraktik, etc). Ange: Behandlad av: När: Röntgen: Mediciner: symtom/sjukdomsbild Kryssa för nedanstående rutor för något symptom du har eller har haft. Dessa uppgifter fungerar som underlag för vår screening. All information du lämnar är sekretessbelagd. ALLMÄNT Allergi? Nej/aldrigIblandJa/ofta Yrsel? Nej/aldrigIblandJa/ofta Svimning? Nej/aldrigIblandJa/ofta Huvudvärk? Nej/aldrigIblandJa/ofta Nervsmärta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Domningar? Nej/aldrigIblandJa/ofta Mentala problem? Nej/aldrigIblandJa/ofta Sköldkörtelsjukdom? Nej/aldrigIblandJa/ofta Cancer? Nej/aldrigIblandJa/ofta Psoriasis? Nej/aldrigIblandJa/ofta Diabetes? Nej/aldrigIblandJa/ofta Benskörhet? Nej/aldrigIblandJa/ofta MUSKLER OCH LEDER Reumatism? Nej/aldrigIblandJa/ofta Ledinflammation? Nej/aldrigIblandJa/ofta Fotbesvär? Nej/aldrigIblandJa/ofta Ländryggsmärta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Nackont eller stelhet? Nej/aldrigIblandJa/ofta Bröstryggssmärta? Nej/aldrigIblandJa/ofta MAGE/TARM Gallbesvär? Nej/aldrigIblandJa/ofta Förstoppning? Nej/aldrigIblandJa/ofta Diarré? Nej/aldrigIblandJa/ofta Halsbränna/Sura uppstötningar? Nej/aldrigIblandJa/ofta Magsmärta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Ofrivillig viktminskning? Nej/aldrigIblandJa/ofta ÖGON, ÖRON, NÄSA, HALS Öroninfektion? Nej/aldrigIblandJa/ofta Öronsus/Tinnitus? Nej/aldrigIblandJa/ofta Nedsatt hörsel? Nej/aldrigIblandJa/ofta Ögonsmärta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Sväljbesvär? Nej/aldrigIblandJa/ofta Bihåleinflammation? Nej/aldrigIblandJa/ofta Astma? Nej/aldrigIblandJa/ofta HJÄRTA/KÄRL Åderförkalkning/blodpropp? Nej/aldrigIblandJa/ofta Högt blodtryck? Nej/aldrigIblandJa/ofta Lågt blodtryck? Nej/aldrigIblandJa/ofta Kärlkramp? Nej/aldrigIblandJa/ofta Svullna anklar? Nej/aldrigIblandJa/ofta Hjärtklappning? Nej/aldrigIblandJa/ofta Svag puls? Nej/aldrigIblandJa/ofta ANDNING Bröstsmärta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Kronisk hosta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Andningssvårighet? Nej/aldrigIblandJa/ofta HUD Åderbråck? Nej/aldrigIblandJa/ofta Utslag? Nej/aldrigIblandJa/ofta Eksem? Nej/aldrigIblandJa/ofta BLÅSA/NJURAR Inkontinens? Nej/aldrigIblandJa/ofta Blod i urinen? Nej/aldrigIblandJa/ofta Kissar ofta? Nej/aldrigIblandJa/ofta Urininvägsinfektion? Nej/aldrigIblandJa/ofta Njursten, njurinfektion? Nej/aldrigIblandJa/ofta Ont när kissar? Nej/aldrigIblandJa/ofta ENDAST FÖR MÄN Prostatabesvär? Nej/aldrigIblandJa/ofta ENDAST FÖR KVINNOR Övergångsbesvär? Nej/aldrigIblandJa/ofta Menstruationssmärtor? Nej/aldrigIblandJa/ofta PMS? Nej/aldrigIblandJa/ofta Endometrios? Nej/aldrigIblandJa/ofta PCOS? Nej/aldrigIblandJa/ofta Knutor i brösten? Nej/aldrigIblandJa/ofta Annan sjukdom/tillstånd för De Jallad Clinics kännedom: Ärftliga sjukdomar i familjen? (ex. diabetes, hjärtinfarkt, ledsjukdomar etc.) Förväntningar på behandlingen? SmärtfriRådgivning till bättre livsstil/hälsa All information du lämnar är sekretessbelagd och behandlas bara av De Jallad Clinic. Din signatur nedanför indikerar att du är införstådd och ger ditt medgivande till detta. Signatur: Jag intygar