Ditt namn

Kön
KvinnaManNeutral

Postadress

Personnummer

Telefon

E-post

Civilstånd
GiftOgiftVill inte uppge

Antal barn

Är du gravid?
JaNej

Sysselsättning
ArbetarArbetslösStuderarPensionär

Hur hittade du oss?

HemsidanAnnonsGoogleFacebookBokadirektBekant

Vanor och livsstil

motion
Hur ofta avsätter du tid för motion?
ggr/månad

Hur aktiv är du i ditt vardagliga liv? (Bortsett träning)
MycketLagomLiteInte alls

Stress
Upplever du en negativ stress i din livssituation?
JaNej

Sömn
Har du god nattsömn?
JaNej

Kost
Försöker du äta hälsosamt?
JaNej

Beskriv hur du mår just nu.
Tänk att du lägger ihop allt som påverkar ditt välmående till ett värde på skalan 1 - 5, med 1 för dåligt och 5 för toppen.

12345

fysisk hälsa - eventuella smärtor/skador

Har du varit med om någon olycka/händelse där du skadat dig så att du behövde uppsöka läkarvård eller som kan ha gett dig bestående skador/men? (beskriv typ, tidpunkt etc.)

smärta

Var har du ont/besvär?

Typ av smärta?
MolandeMuskelkrampSkärandeStickerBrinnandeAvdomnadÖmma punkter

När startade besvären?

Hur uppstod symptomen?
PlötsligtSmygande

Hur ofta har du din smärta? (kryssa in något av nedanstående alternativ)
Hela tiden4-5 dagar/vecka1-4 ggr/månad1-6 ggr/år

Påverkar smärtan?
ArbeteSömnFritidDagliga rutiner

Påverkar smärtan din förmåga att?
SittaStåPromeneraBöja digLigga ned

Vad gör du som gör det värre?

Gradera smärtan när den är som värst:
12345678910

Vad vad kan du göra för att lindra smärtan?

Gradera smärtan när den är som minst:
12345678910

din eventuella behandlingshistoria

Har du fått behandling för några av dina besvär? (läkemedel, operation, sjukgymnastik, kiropraktik, etc).
Ange:

Behandlad av:

När:

Röntgen:

Mediciner:

symtom/sjukdomsbild

Kryssa för nedanstående rutor för något symptom du har eller har haft. Dessa uppgifter fungerar som underlag för vår screening.
All information du lämnar är sekretessbelagd.

ALLMÄNT
Allergi?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Yrsel?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Svimning?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Huvudvärk?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Nervsmärta?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Domningar?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Mentala problem?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Sköldkörtelsjukdom?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Cancer?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Psoriasis?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Diabetes?
Nej/aldrigIblandJa/ofta
Benskörhet?
Nej/aldrigIblandJa/ofta

Förväntningar på behandlingen?

SmärtfriRådgivning till bättre livsstil/hälsa

All information du lämnar är sekretessbelagd och behandlas bara av De Jallad Clinic. Din signatur nedanför indikerar att du är införstådd och ger ditt medgivande till detta. Signatur: Jag intygar